การประเมินระบบเฝ้าระวังโรคเมลิออยโดสิสเขตสุขภาพที่ 4 ปี พ.ศ. 2561-2563

การศึกษานี้เป็นการวิจัยแบบผสมผสาน ประกอบด้วยการศึกษาเชิงปริมาณแบบภาคตัดขวาง และการศึกษาเชิงคุณภาพ มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินระบบเฝ้าระวังโรคเมลิออยโดสิส ในเขตสุขภาพที่ 4 ประชากร คือ จำนวนผู้ป่วยในโรงพยาบาลที่ผ่านระบบรายงานการเฝ้าระวังโรคทางระบาดวิทยา (รง.506) ในพื้นที่เขตสุขภาพที่ 4 รวม 72 แห่ง ซึ่งทุกแห่งต้องรายงานโรคเมลิออยโดสิส วิธีการศึกษาโดยการทบทวนจำนวนผู้ป่วยจากข้อมูลย้อนหลัง 5 ปี (พ.ศ. 2559 – 2563) กลุ่มตัวอย่างเป็นสถานพยาบาลที่มีการรายงานโรคเมลิออยโดสิส เข้ามาในระบบแบ่งเป็นกลุ่มที่รายงานสูง และกลุ่มที่รายงานต่ำ ตามการสุ่มประเภทสถานพยาบาล ได้แก่ โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป และโรงพยาบาลชุมชน ตามกลุ่มที่มีการรายงานสูงและต่ำ ประเภทละ 2 แห่ง รวมเป็น 6 แห่ง โดยสุ่มเลือกตัวอย่างด้วยการทบทวนเวชระเบียนผู้ป่วยแบบจำเพาะเจาะจง รวม 388 ราย ย้อนหลัง 3 ปี (พ.ศ. 2561 – 2563) และมีการสัมภาษณ์ผู้เกี่ยวข้อง จากโรงพยาบาล 6 แห่ง ประกอบไปด้วย ผู้บริหารสถานพยาบาล จำนวน 6 ราย เจ้าหน้าที่ระบาดวิทยา จำนวน 6 ราย เจ้าหน้าที่เวชสถิติ จำนวน 6 ราย เจ้าหน้าที่จากหน่วยรักษาพยาบาล จำนวน 6 ราย และเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการ จำนวน 5 ราย รวมทั้งสิ้น 29 ราย ผลการศึกษาพบว่ามีการรายงานโรคเมลิออยโดสิส ต่ำกว่าความเป็นจริงค่าความไว ร้อยละ 39.0 (95% CI = 29.4 – 49.3) ค่าความจำเพาะ ร้อยละ 95.8 (95% CI = 92.8 – 97.8) ค่าพยากรณ์บวก ร้อยละ 76.5 (95% CI = 62.5 – 87.2) ค่าความเป็นตัวแทนของข้อมูลในระบบ ด้านบุคคลเป็นตัวแทนได้ ด้านเวลาไม่สามารถเป็นตัวแทนได้ ด้านสถานที่เป็นตัวแทนได้ยกเว้นพื้นที่พบผู้ป่วยน้อยอาจจะไม่พบการรายงานโรค ค่าความทันเวลา ค่ามัธยฐาน 29 วัน (0 - 592 วัน) คุณภาพของข้อมูล ตัวแปรเพศและเชื้อชาติถูกต้องทั้งหมด ตัวแปรที่มีความคลาดเคลื่อนคือ อายุและวันเริ่มป่วย ด้านคุณลักษณะระบบเฝ้าระวังเชิงคุณภาพพบว่า เจ้าหน้าที่บางส่วนไม่ทราบหรือรู้จักโรคเมลิออยโดสิส และเจ้าหน้าที่บางส่วนไม่รู้จัก รง.506 ส่วนความยากง่ายของระบบ พบว่าเจ้าหน้าที่ใช้งานระบบเฝ้าระวัง รง.506 มานานจึงมีความคุ้นเคย แต่เนื่องจากมีปริมาณข้อมูลที่มากและข้อมูลตั้งต้นเข้าสู่ระบบพบว่ามีปัญหาความไม่สมบูรณ์ ซ้ำซ้อนและไม่ถูกต้องของข้อมูล ด้านความยืดหยุ่นของระบบพบว่าผู้บริหารและผู้ปฏิบัติงานมีความพร้อมปรับเปลี่ยนไปสู่สิ่งใหม่ที่ดีกว่า แต่มีข้อจำกัดในจำนวนเจ้าหน้าที่ ด้านการยอมรับของผู้ใช้งานระบบ พบว่าโรคเมลิออยโดสิสได้รับการยอมรับน้อยเนื่องจากไม่มีนโยบายในการรายงานโรคนี้ ผู้ใช้งานทราบถึงประโยชน์ของการรายงานโรค ด้านการใช้ประโยชน์จากระบบเฝ้าระวังพบว่ามีการใช้ประโยชน์ทั้งหน่วยงานภายในรวมทั้งหน่วยงานภายนอกโรงพยาบาล ได้แก่ องค์การบริหารส่วนตำบล สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด และผู้นำชุมชนเพื่อใช้สื่อสารความเสี่ยงโรคติดต่อผ่านเสียงตามสายให้ประชาชน ใช้เพื่อการเรียนการศึกษา บริษัทเอกชนขอใช้ข้อมูล และใช้ประเมินผลกระทบต่อสุขภาพ (EHIA) เป็นต้น ด้านความมั่นคงของระบบเฝ้าระวังโรค พบว่าระบบสามารถตอบสนองได้ตลอดเวลา พบปัญหาเพียงเล็กน้อยที่แก้ไขได้ เช่น กระแสไฟฟ้าดับ หรือ เครื่องคอมพิวเตอร์แม่ข่าย ขัดข้องไม่สามารถทำงานได้ เป็นระยะเวลาสั้น ๆ ส่วนเรื่องทรัพยากรบุคคลพบว่าขาดแคลน ผลการศึกษาในครั้งนี้แสดงให้เห็นว่ามีการรายงานโรคเมลิออยโดสิสที่น้อยกว่าความเป็นจริงในพื้นที่เขตสุขภาพที่ 4 บุคลากรสาธารณสุข หลายหน่วยงานไม่รู้จักโรคเมลิออยโดสิส (หน่วยรักษาพยาบาล เจ้าหน้าที่เวชสถิติ) และไม่รู้จักระบบรายงาน รง.506 (หน่วยรักษาพยาบาล เจ้าหน้าที่เวชสถิติ เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการ) การศึกษามีข้อเสนอแนะ ให้โรคเมลิออยโดสิสอยู่ในนโยบายโรคที่สำคัญในพื้นที่ภาคกลาง ดังนี้ 1) ควรสื่อสารทบทวนกระบวนการเฝ้าระวังโรคในทุกสถานพยาบาล 2) เสริมสร้างองค์ความรู้พื้นฐานของระบบการรายงานโรคเมลิออยโดสิส ที่จำเป็นแก่เจ้าหน้าที่สาธารณสุขในสถานพยาบาลและสื่อสารให้ทราบขนาดของปัญหาที่แท้จริง 3) ควรส่งเสริมพัฒนาและจัดหาชุดตรวจวินิจฉัยโรคชนิดเร็ว (Rapid Test) ที่มีความไวและความจำเพาะสูง เพื่อเพิ่มการเข้าถึงและลดความล่าช้าการรอคอยผลตรวจยืนยัน 4) เจ้าหน้าที่ระบาดวิทยาควรพิจารณานำฐานข้อมูลผลตรวจทางห้องปฏิบัติการร่วมในการตรวจจับโรคเมลิออยโดสิส 5) ส่วนกลางควรคืนข้อมูลในภาพประเทศกลับมายังผู้ปฏิบัติงานได้ใช้ทันเวลา เช่น การแสดงผลข้อมูล (Dashboard) เพื่อใช้ประโยชน์ในการเฝ้าระวังควบคุมโรคข้ามพื้นที่ 6) ผู้ดูแลระบบ Health Information System ของสถานพยาบาลควรเพิ่มช่องสำหรับกรอกข้อมูลวันที่เริ่มป่วยและจัดทำเมนูสำหรับคัดกรองอาการผู้ป่วยโรคเมลิออยโดสิส

本研究为混合方法研究，包含横断面定量研究与定性研究，旨在评估第4卫生区的类鼻疽（melioidosis）监测系统。研究对象为第4卫生区范围内所有需上报类鼻疽病例的医院，共计72家，上述医院均需通过法定传染病监测报告系统（Form 506，原文简写为ร.506）完成病例上报。本研究通过回顾佛历2559–2563年（对应公历2016–2020年）共5年的历史数据开展。研究样本为有类鼻疽病例上报记录的医院，按上报量分为高上报组与低上报组，并按医院类型（中心医院、综合医院、社区医院）分层抽样，每个分层的高低组各抽取2家，最终纳入6家医院。随后对上述6家医院的388份患者病历开展针对性回顾分析，时间跨度为佛历2561–2563年（对应公历2018–2020年）；同时对6家医院的29名相关工作人员开展访谈，包括医院管理者6名、防疫人员6名、卫生统计人员6名、临床医护人员6名及检验人员5名。

研究结果显示，类鼻疽的实际上报率低于真实发病水平：系统灵敏度为39.0%（95% CI = 29.4–49.3），特异度为95.8%（95% CI = 92.8–97.8），阳性预测值为76.5%（95% CI = 62.5–87.2）。数据代表性方面，个体层面数据具有代表性，时间层面数据不具备代表性，地域层面数据除病例稀少地区可能无上报记录外均具有代表性。监测及时性方面，上报延迟的中位数为29天（范围0–592天）。数据质量方面，性别与种族变量填报完全准确，年龄与发病日期存在填报偏差。

定性分析的监测系统质量维度显示：部分工作人员不了解类鼻疽与Form 506上报系统；系统易用性方面，工作人员因长期使用该监测系统而较为熟悉，但由于数据量庞大且初始录入存在不完整、重复及错误等问题，仍存在较多数据质量隐患；系统灵活性方面，管理者与一线工作人员均愿意优化升级系统，但存在人员数量不足的限制；用户接受度方面，由于暂无类鼻疽的强制上报政策，该疾病的上报接受度较低，但工作人员均知晓疾病上报的益处；系统应用场景方面，该监测系统既用于院内工作，也被医院外的机构使用，包括乡镇行政机构、县卫生局、省卫生局及社区领袖，用于通过层级渠道向民众传播传染病风险信息、开展教学培训、供企业申请使用数据以及开展环境健康影响评价（Environmental Health Impact Assessment, EHIA）等；系统稳定性方面，该系统可全天候运行，仅存在少量可快速修复的短期故障，如停电、服务器宕机等；人力资源方面则存在人员短缺问题。

研究结论显示，第4卫生区的类鼻疽上报率低于真实发病水平，多数卫生部门工作人员（包括临床医护人员、卫生统计人员）不了解类鼻疽，同时部分岗位人员（临床医护人员、卫生统计人员、检验人员）不熟悉Form 506上报系统。

本研究提出以下优化建议，建议将类鼻疽纳入中部地区重点疾病管理政策：1. 对所有医院的疾病监测流程开展通报与回顾；2. 为医院内的卫生人员开展类鼻疽上报相关的基础培训，并向其宣传该疾病的实际问题规模；3. 推广高灵敏度与高特异度的快速检测试剂（Rapid Test），以提升检测可及性并缩短确诊检测的等待延迟时间；4. 防疫人员应考虑结合实验室检测数据开展类鼻疽的监测工作；5. 中央层面应及时向一线工作人员返还全国性数据，例如搭建数据仪表盘（Dashboard）以支撑跨区域的疾病监测与防控工作；6. 医院健康信息系统（Health Information System）管理员应增设发病日期的信息录入字段，并开发类鼻疽症状筛查功能菜单。