НЕИНВАЗИВНАЯ ОЦЕНКА ВОЛЕМИЧЕСКОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ НА ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ С ПОМОЩЬЮ ТРАНСТОРАКАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ СРЕДНЕГО ТРАНСТРИКУСПИДАЛЬНОГО ГРАДИЕНТА ДАВЛЕНИЯ

Реферат
АКТУАЛЬНОСТЬ. Оптимизация волемии является ключевой задачей в интенсивной терапии. Существующие методы оценки волемического статуса у пациентов на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) имеют существенные ограничения, такие как инвазивность, необходимость отлучения от респиратора или низкая специфичность. Разработка нового, простого в использовании метода оценки, не требующего прерывания ИВЛ, остается актуальной и малоизученной проблемой. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработать простой, неинвазивный метод экспресс-оценки волемического статуса без прерывания ИВЛ на основе измерения среднего транстрикуспидального градиента давления (срГрТК) из субкостального доступа. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Проведено проспективное обсервационное исследование, в которое включили 46 пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), находящихся на контролируемой ИВЛ, с установленным по клиническим показаниям катетером Swan-Ganz. Критерии исключения: тяжелая трикуспидальная регургитация, фибрилляция предсердий, легочная гипертензия >35 мм рт.ст. В качестве референсного метода («золотого стандарта») использовали измерение давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛА). Без изменения параметров ИВЛ выполняли трансторакальную допплерографию в субкостальной четырехкамерной позиции для измерения срГрТК. Были предложены пороговые значения: <2 мм рт.ст. для гиповолемии, 2–4 мм рт.ст. для нормоволемии и >4 мм рт.ст. для гиперволемии. РЕЗУЛЬТАТЫ: Между срГрТК и ДЗЛА выявлена сильная положительная корреляция (ρ=0,97; p<0,001). Диагностическая точность метода для выявления гиповолемии (срГрТК <2 мм рт.ст. против ДЗЛА <10 мм рт.ст.): площадь под ROC-кривой (AUC) 0,99 (95% ДИ: 0,97–1,00), чувствительность 95,2% (95% ДИ: 78,1–99,8), специфичность 96,0% (95% ДИ: 80,5–99,3). Для диагностики гиперволемии (срГрТК >4 мм рт.ст. против ДЗЛА >15 мм рт.ст.): AUC 1,00 (95% ДИ: 1,00–1,00), чувствительность 100% (95% ДИ: 77,2–100), специфичность 100% (95% ДИ: 89,0–100). Согласованность классификаций волемического статуса по двум методам была практически идеальной (взвешенная каппа κ=0,94; 95% ДИ: 0,87–1,00). Метод оказался технически выполнимым у 100% пациентов, не потребовало прерывания ИВЛ. ВЫВОДЫ: Метод измерения среднего транстрикуспидального градиента давления из субкостального доступа является высокоточным, быстрым и безопасным инструментом для неинвазивной оценки волемического статуса у пациентов на ИВЛ. Высокая согласованность с инвазивным мониторингом позволяет рекомендовать его для широкого клинического применения в отделениях интенсивной терапии.

摘要
研究背景：容量优化是重症监护领域的核心任务之一。当前针对有创机械通气（Invasive Mechanical Ventilation, IMV）患者的容量状态评估方法存在诸多显著局限，例如侵入性操作、需脱离呼吸机或特异性较低等。研发无需中断机械通气、操作简便的新型容量评估方法，仍是当前尚未得到充分研究的重要课题。
研究目的：本研究旨在基于剑突下切面获取的平均经三尖瓣压力梯度（mean transtricuspid pressure gradient, mTPG），开发一种无需中断机械通气的简便非侵入性快速容量状态评估方法。
材料与方法：本研究为前瞻性观察性研究，共纳入46例重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）接受控制性机械通气、且经临床指征置入Swan-Ganz导管的患者。排除标准包括重度三尖瓣反流、心房颤动以及肺动脉压＞35 mmHg。本研究以肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure, PAWP）作为“金标准”参考方法。在不调整机械通气参数的前提下，于剑突下四腔心切面行经胸多普勒超声检查以测量平均经三尖瓣压力梯度。本研究设定的容量状态阈值为：＜2 mmHg提示低容量血症，2~4 mmHg提示容量正常，＞4 mmHg提示高容量血症。
研究结果：平均经三尖瓣压力梯度与肺动脉楔压呈显著正相关（ρ=0.97；P<0.001）。针对低容量血症的检测，本方法以平均经三尖瓣压力梯度＜2 mmHg为截断值，以肺动脉楔压＜10 mmHg为金标准，其受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.99（95%置信区间：0.97~1.00），灵敏度为95.2%（95%置信区间：78.1~99.8），特异度为96.0%（95%置信区间：80.5~99.3）。针对高容量血症的检测，本方法以平均经三尖瓣压力梯度＞4 mmHg为截断值，以肺动脉楔压＞15 mmHg为金标准，其AUC为1.00（95%置信区间：1.00~1.00），灵敏度为100%（95%置信区间：77.2~100），特异度为100%（95%置信区间：89.0~100）。两种方法对患者容量状态的分类一致性近乎完美（加权Kappa系数κ=0.94；95%置信区间：0.87~1.00）。本方法在100%的纳入患者中均可顺利完成操作，且无需中断机械通气。
研究结论：剑突下切面测量平均经三尖瓣压力梯度的方法，是一种用于机械通气患者非侵入性容量状态评估的高精度、快速且安全的工具。该方法与有创血流动力学监测结果具有高度一致性，可推荐在重症监护病房中广泛开展临床应用。