Système de Suivi des Dépenses Publiques jusqu’à leur Destination 2004 - Chad

Abstract
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L’amélioration des indicateurs de santé dépend fortement de la performance des centres de santé. Les centres de santé ne maîtrisent pas totalement leur performance car celle-ci est fonction de leurs ressources matérielles et financières et les chefs de CS n’ont souvent aucun contrôle sur ces ressources. Celles-ci proviennent des structures administratives, mais aussi de bailleurs externes. Le moral du personnel peut aussi avoir un impact non négligeable sur la performance, ainsi que la disponibilité continue de consommables médicaux qui peut dépendre du fournisseur comme la pharmacie régionale d’approvisionnement. Tous ces acteurs peuvent influer sur la performance du CS et doivent par conséquent être intégrés dans l’enquête.

L’enquête a donc collecté des données à divers niveaux afin de capturer de manière aussi exhaustive que possible les informations pertinentes sur le système d’acheminement des ressources, les ressources humaines disponibles, la production des CS, et les perceptions des usagers. Les données ont été collectées à l’aide questionnaires adressés a) au délégué régional, b) au médecin-chef de district, c) au responsable de la PRA, et d) au responsable du CS. En plus de cela des données secondaires ont été directement collectées au niveau central du MSP au magasin central, à la division du système d’information sanitaire et à la division des ressources financières. La CPA a aussi été visitée et a fournit des informations sur les médicaments importants suivis par l’enquête. Enfin, pour avoir la perception des usagers des services de santé, dans chaque CS visité un certain nombre de patients ont été interviewés.

Geographic coverage
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La collecte des données a été menée dans toutes les régions du pays. La région d’Abéché n’a pas été couverte comme prévu à cause de la situation au Darfur dans le Soudan voisin. Le B.E.T. aussi a été écarté de l’échantillon pour des raisons d’insécurité. Mis à part ces deux régions, la collecte s’est déroulée dans de bonnes conditions et correspond de très près au plan d’échantillonnage initial.

Analysis unit
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Etablissements sanitaires

Kind of data
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Sample survey data [ssd]

Sampling procedure
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La stratégie d’échantillonnage de l’enquête a été fortement influencée par le système d’allocation des ressources publiques. En effet, les CS ne disposent pas de budget propre et reçoivent des ressources des autorités administratives. Étant donnée la structure pyramidale du système de santé Tchadien, la majorité des ressources allant aux CS doit passer par le MCD. Il n’existe cependant pas de formule exacte pour l’allocation des ressources mises à la disposition d’une structure administrative ou productive. Par exemple, le MCD alloue en toute discrétion les ressources qui lui sont confiées pour les CS sous son autorité. Il en est de même pour le délégué. L’inexistence de cette formule d’allocation nous oblige donc à visiter tous les CS dans un district donné afin de pouvoir capturer toutes les ressources publiques allouées à ce district. L’enquête ayant pour ambition de pouvoir comparer les différentes délégations, il était nécessaire que l’échantillon des CS dans une délégation
donnée soit représentatif des CS de cette délégation. Puisqu’un des objectifs fixés dans l’enquête est de pouvoir comparer les régions il fallait aussi visiter toutes les délégations. (Il faut noter que le B.E.T. n’a pas été couvert principalement pour des raisons d’insécurité, mais aussi à cause du faible nombre de centres de santé et de la dispersion extrême de ces CS.)

La stratégie d’échantillonnage a donc été faite en deux étapes. Dans chaque délégation un ou deux districts ont été choisis aléatoirement en fonction du nombre de district dans la délégation. Ensuite, dans chaque district sélectionné tous les centres de santé sans exception doivent être visités. Ndjaména a reçu un traitement particulier étant donnée son importance. En effet tous les centres de santé de la capitale ont été intégrés dans l’enquête. La liste originale des CS a été remise par la DSIS. De plus, les enquêteurs ont reçu instruction de visiter tout centre de santé qui serait identifié mais ne figurant pas sur la liste de la DSIS, ceci afin d’aider à compléter la liste de la DSIS surtout pour les CS privés Pour capturer les caractéristiques des agents de santé, le personnel aussi a été interviewé. La stratégie d’échantillonnage du personnel est relativement simple. Dans chaque CS, les enquêteurs doivent administrer une dizaine de questionnaires. Lorsque la taille du personnel est inférieure à 10, tout le personnel répond au questionnaire. Pour les CS ayant plus de 10 employés, tous les médecins doivent être interviewés, ensuite les enquêteurs procèdent à un tirage aléatoire sur les autres employés pour compléter la dizaine.

Les usagers du CS aussi ont fait l’objet de l’enquête. Ainsi que pour les employés, l’objectif était d’interviewer une dizaine de patients par CS. L’échantillonnage des patients est rendu difficile par le caractère aléatoire du nombre de patients visitant un CS par jour. Certains CS peuvent ne recevoir aucun patient un jour et en recevoir plus qu’il ne peut gérer le lendemain. De plus, sans maîtrise de la population potentielle des patients il est difficile d’avoir une stratégie menant à un échantillon représentatif de la population cible. La stratégie retenue pour les patients a donc été d’interviewer les dix premiers patients après qu’ils aient été consultés. Lorsqu’à la fin de la journée le CS n’a pas reçu dix patients, on ne retient que les patients qui ont visité le CS ce jour là.
En définitive le tableau 1.1 présente les entités qui ont répondu à un questionnaire ainsi que le nombre effectif de questionnaire saisi pour chaque entité.

Structure de l’échantillon (Entité / Nombre)
Délégation Régionale Sanitaire : 15
Pharmacie Régionale d’Approvisionnement : 13
District Sanitaire : 21
Centre de Santé : 281
Employé : 1274
Patient : 1801

Mode of data collection
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Face-to-face [f2f]

Research instrument
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Chaque questionnaire a été rigoureusement confectionné pour collecter des informations permettant d’apporter des réponses quantitatives. Le questionnaire des DRS a collecté des informations sur :
• Le nombre de districts dépendant du DRS ;
• Le nombre de structures sanitaires sous la responsabilité du DRS ;
• La composition et la distribution spatiale des structures sanitaires ;
• Les perceptions du DRS sur les facteurs pouvant améliorer la qualité des soins ;
• Les équipements à la disposition de la DRS ;
• La structure du financement de la DRS ;
• Les critères d’allocation, aux DS et CS, des ressources reçues par le DRS ;
• Les ressources effectivement reçues et l’allocation effective aux DS ;
• La supervision des DS et CS par le DRS.

Le questionnaire adressé au MCD capture globalement les mêmes informations tandis que le questionnaire des CS est plus riche et permet d’obtenir des informations sur :
• Les caractéristiques du CS et de son environnement opérationnel ; date de construction du CS ; financeur de la construction ; population desservie ; équipements à la disposition du CS ; nombre de prestataires offrant les mêmes services dans un rayon de deux (2) kilomètres ; etc…
• Les services offerts par le CS avec un accent mis sur la santé de l’enfant et de la mère ainsi que les principales maladies contribuant fortement au taux de morbidité du pays comme le paludisme et les infections respiratoires aïgues ;
• La pratique du recouvrement des coûts, les prix que les usagers doivent payer par type de service ; les exonérations offertes aux groupes vulnérables ; etc…
• La structure des ressources humaines comme le nombre de médecins, IDE, filles de salle ; les salaires moyens par type de personnel ; la proportion d’agents absents au moment du passage de l’enquête ; etc…
• Les ressources financières et matérielles publiques parvenant au CS ; les dates de réception du matériel lorsque le CS en reçoit ;
• Les appuis des bailleurs externes ;
• La gestion et l’administration du fonctionnement du CS ; les relations avec les populations à travers les comités de gestion et santé ;
• Les relations avec les autorités administratives principalement pour les visites de supervision.

Les questionnaires employé et patient sont centrés sur :
• Leurs caractéristiques ainsi que celles de leurs ménages ;
• Leurs perceptions sur le système de santé.

Cleaning operations
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La saisie et l'édition des données ont été effectuées à l’aide de CsPro.

摘要
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健康指标的提升在很大程度上依赖于医疗中心的性能。医疗中心无法完全掌握其性能，因为其受制于其物质和财务资源，而医疗中心的负责人往往对这些资源没有控制权。这些资源来自行政机构，也来自外部捐助者。员工士气也可能对性能产生不容忽视的影响，以及医疗消耗品的持续可用性，这可能取决于供应商，如区域供应药店。所有这些行为者都可能影响医疗中心的性能，因此必须将它们纳入调查中。
调查因此收集了多层面的数据，以便尽可能地捕捉有关资源分配系统、可用人力资源、医疗中心生产和用户对服务感知的相关信息。数据是通过针对以下人员发放的调查问卷收集的：a) 区域代表，b) 区首席医生，c) PRA负责人，以及d) 医疗中心负责人。此外，还直接从中央卫生和财政部的中央商店、卫生信息系统部门和财政资源部门收集了次级数据。CPA也被访问，并提供了调查中关注的重要药物的详细信息。最后，为了了解用户对健康服务的看法，在访问的每个医疗中心，都采访了一定数量的患者。
地理覆盖范围
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数据收集在国家的所有地区进行。由于邻近苏丹达尔富尔的局势，阿贝歇地区未能按计划覆盖。由于不安全因素，B.E.T.也被排除在样本之外。除了这两个地区外，收集工作在良好的条件下进行，与初始抽样计划非常吻合。
分析单位
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卫生机构

数据类型
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样本调查数据 [ssd]

抽样程序
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调查的抽样策略受到公共资源分配系统的影响。事实上，医疗中心没有自己的预算，并从行政当局接收资源。鉴于乍得卫生系统的金字塔结构，大多数资源必须通过MCD分配给医疗中心。然而，并没有一种精确的资源分配公式。例如，MCD可以随意分配其负责的医疗中心的资源。代表也是如此。由于缺乏这种分配公式，我们被迫访问一个特定地区的所有医疗中心，以便能够捕捉到分配给该地区的所有公共资源。鉴于调查的目的是能够比较不同的代表，因此也需要访问所有代表。请注意，B.E.T.主要由于不安全因素而没有被覆盖，但也由于医疗中心数量很少且分布极为分散。
因此，抽样策略分为两个阶段。在每个代表处，根据代表处的区数量随机选择一个或两个区。然后，在每个选定的区中，必须访问所有医疗中心。鉴于恩贾梅纳的重要性，对其进行了特殊处理。事实上，所有首都的医疗中心都被纳入了调查。原始医疗中心列表由DSIS提供。此外，调查员还被指示访问所有被识别但不在DSIS名单上的医疗中心，以便帮助补充DSIS的医疗中心名单，特别是对于私立医疗中心。为了捕捉卫生人员的特征，也采访了员工。员工抽样策略相对简单。在每个医疗中心，调查员必须发放大约十份问卷。当员工人数少于10人时，所有员工都回答问卷。对于拥有超过10名员工的医疗中心，必须采访所有医生，然后调查员从其他员工中进行随机抽样，以完成十份问卷。
医疗中心的使用者也成为调查的对象。对于员工，目标是采访每个医疗中心大约十名患者。由于每天访问医疗中心的患者人数是随机的，患者抽样变得困难。某些医疗中心可能一天没有患者，而第二天可能收到超出其处理能力的患者。此外，由于无法掌握潜在患者人口，因此很难制定导致目标人群代表性样本的策略。因此，对患者采取的策略是在患者接受咨询后采访前十名患者。如果在一天结束时医疗中心没有接待十名患者，则仅保留当天访问医疗中心的患者。
最后，表1.1展示了回答问卷的实体以及每个实体实际录入的问卷数量。

样本结构（实体/数量）
区域卫生代表处：15
区域供应药店：13
卫生区：21
医疗中心：281
员工：1274
患者：1801

数据收集方式
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面对面 [f2f]

研究工具
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每个问卷都经过严格设计，以收集能够提供定量回答的信息。DRS问卷收集了以下信息：
• DRS依赖的区数量；
• DRS负责的卫生机构数量；
• 卫生机构的组成和空间分布；
• DRS对可能改善护理质量的因素的看法；
• DRS可用的设备；
• DRS的融资结构；
• DRS向DS和CS分配资源的标准；
• DRS实际收到的资源及其向DS和CS的实际分配；
• DRS对DS和CS的监督。
针对MCD的调查问卷大致收集了相同的信息，而针对CS的调查问卷更加丰富，可以获取以下信息：
• 医疗中心和其运营环境的特点；医疗中心的建造日期；建设资助者；服务人口；医疗中心可用的设备；在两公里范围内的同类服务提供者的数量等；
• 医疗中心提供的服务，重点放在儿童和母亲的健康以及导致国家疾病负担率较高的主要疾病，如疟疾和急性呼吸道感染；
• 收费成本回收实践，用户按服务类型应支付的价格；对弱势群体的减免等；
• 人力资源结构，如医生、护士、护士助理的数量；各类人员的平均工资；调查期间缺席的员工比例等；
• 送达医疗中心的公共财务和物资资源；医疗中心收到物资的日期；
• 外部捐助者的支持；
• 医疗中心运营和管理的管理；通过管理委员会和卫生委员会与人群的关系；
• 与行政当局的关系，主要是为了监督访问。
员工和患者问卷的重点是：
• 他们的特征以及他们的家庭特征；
• 他们对卫生系统的看法。

数据清理操作
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数据录入和编辑是通过CsPro完成的。