Langtidseffekten af fraktioneret strålebehandling vs. kirurgisk behandling på glukosemetabolismen ved akromegali samt opgørelser af strålerelateret helbredelses- og komplikationsrate, 2012

Akromegali (gr. perifer kæmpevækst) er en sjælden sygdom med dysproportional vækst af knogler og bløddele, som årligt rammer ca. 25 danskere. Sygdommen er forårsaget af overproduktion af væksthormon (GH) oftest fra en i øvrigt godartet hypofysetumor. Sygdommen udvikles langsomt, og diagnosen stilles ofte først mange år efter sygdomsdebut. De forhøjede niveauer af GH og heraf følgende insulinlike growth factor (IGF)-I medfører en række ko-morbiditeter, herunder metaboliske komplikationer og især glukosemetaboliske forstyrrelser er fremtrædende. Nedsat glukosetolerance (IGT) er således beskrevet hos 16-46 % af akromegale patienter, mens egentlig manifest diabetes mellitus udvikles hos ~25 % af patienterne. Kirurgisk helbredelse har vist at medføre markant forbedring af de fleste akromegale ko-morbiditeter, inklusiv de metaboliske og kardiovaskulære. Således har flere studier blandt andet kunnet påvise en regelret normalisering af glukosemetabolismen efter succesfuld transsphenoidal kirurgi. Kirurgi kan imidlertid ikke stå alene hos omtrent 40 % af patienterne, hvorfor supplerende behandling er nødvendig, enten i form af medicinsk behandling eller stråleterapi. Stråleterapi benyttes til patienter med persisterende aktiv sygdom trods kirurgisk og/eller medicinsk behandling. En væsentlig ulempe er virkningens lange latenstid samt risiko for stråleskade af de nærliggende områder, heriblandt hypothalamus og hypofyse. Det reelle omfang af stråleinduceret hypothalamisk dysfunktion er dog usikkert, grundet mangel på såvel kontrollerede studier som brug af forskellige strålingsmetodologier. Nyligt publicerede data antyder dog en øget forekomst af glukosemetaboliske forstyrrelser blandt strålebehandlede akromegale patienter, der har opnået ’cure’ sammenlignet med rent kirurgisk kurativt behandlede patienter. Hvorvidt denne forskel kan tilskrives skader opstået ved bestråling af hypothalamus-hypofyse-aksen er uvist og ikke tidligere undersøgt.

Hypothalamus indgår i den såkaldte ’gut-brain axis’, hvor gastrointestinale hormoner via samspil med hypothalamus spiller en betydelig rolle i regulering af appetit og glukosemetabolisme. De senere år har fokus for forståelse af glukosemetabolisme og patofysiologi ved diabetes mellitus bl.a. inkluderet effekten af inkretinhormoner. Inkretineffekten refererer til den føde-inducerede insulinfrigivelse og medieres af de to insulinotrope inkretinhormoner, glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP) og glucagon-like peptide-1 (GLP-1), der begge dannes i endokrine celler i tarmens slimhinde. Hos raske personer er inkretineffekten årsag til op mod 70% af insulinresponset efter oral glukoseindtagelse. Inkretineffekten er således essentiel for opretholdelse af normal glukosemetabolisme. Hos raske er inkretinhormonerne desuden ansvarlige for størstedelen af begrebet ’gastrointestinal-mediated glucose disposal’ (GIGD), som refererer til summen af alle de mavetarm-deriverede faktorer som bidrager til glukosemetabolismen. Foruden inkretinhormonerne indgår hæmning af den hepatiske glukose produktion (via glukagon suppression), hepatisk glukose optagelse i leverens portale system samt flere nerverefleksbaner inklusiv ’gut-brain’ og ’liver-brain’ refleks aktivitet. Det er påvist, at patienter med type-2-diabetes har markant reduceret inkretineffekt og GIGD. Ved både type-2-diabetes og akromegali ses insulinresistens og hæmmet beta-celle funktion. Hvorvidt inkretineffekten og GIGD er påvirket ved akromegali er dog ikke tidligere undersøgt.