การประเมินความถูกต้องและสาเหตุความคลาดเคลื่อนของการบันทึกรหัสโรคและรหัสหัตถการ: กรณีศึกษาโรงพยาบาลชุมชนแห่งหนึ่งในจังหวัดลพบุรี

การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ 1) ประเมินความถูกต้องของการบันทึกรหัสโรคและรหัสหัตถการ 2) วิเคราะห์ประเด็นความคลาดเคลื่อนของการบันทึกรหัสโรคและรหัสหัตถการ และ 3) อธิบายสาเหตุของความคลาดเคลื่อนในการบันทึกรหัสโรคและรหัสหัตถการในโรงพยาบาลชุมชนแห่งหนึ่งในจังหวัดลพบุรี โดยใช้รูปแบบการวิจัยแบบผสมผสาน (Mixed Method) แบบพร้อมกัน (Convergent Parallel Design) เก็บข้อมูลจากเวชระเบียนผู้ป่วยในจำนวน 7,381 ฉบับ ซึ่งจำหน่ายระหว่างวันที่ 1 ตุลาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2566 และสัมภาษณ์ผู้ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ แพทย์จำนวน 12 คน และผู้ให้รหัสโรคจำนวน 3 คน วิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณด้วยสถิติพรรณนา และวิเคราะห์ข้อมูลเชิงคุณภาพด้วยวิธีการสังเคราะห์เนื้อหาผลการศึกษาพบว่าเวชระเบียนจำนวน 7,197 ฉบับ (ร้อยละ 97.5) มีการบันทึกรหัสโรคและรหัสหัตถการทางการแพทย์ถูกต้องตามมาตรฐานบัญชีจำแนกโรคระหว่างประเทศ (ICD) ขณะที่เวชระเบียนจำนวน 184 ฉบับ (ร้อยละ 2.5) มีความคลาดเคลื่อน แยกเป็นการสรุปวินิจฉัยโรคโดยแพทย์ไม่ถูกต้องจำนวน 121 ฉบับ (ร้อยละ 65.8) และการให้รหัสโรคผิดพลาดโดยผู้ให้รหัสโรคจำนวน 63 ฉบับ (ร้อยละ 34.2) สาเหตุหลักของความคลาดเคลื่อน ได้แก่ การไม่เข้าใจแนวทางการสรุปวินิจฉัยตามเกณฑ์ สปสช. การบันทึกเวชระเบียนที่ไม่ครบถ้วนหรือไม่ชัดเจน และความรู้เกี่ยวกับ ICD ที่ยังไม่ครอบคลุมทั้งในกลุ่มแพทย์และผู้ให้รหัสโรค โดยความคลาดเคลื่อนเหล่านี้ส่งผลกระทบต่อการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย การจัดทำข้อมูลรายงานสถิติ การประเมินงบประมาณ การวางแผนการรักษา และคุณภาพของเวชระเบียนโดยรวม ข้อเสนอแนะจากการศึกษานี้ คือ ควรส่งเสริมให้มีการอบรมความรู้เรื่อง ICD อย่างต่อเนื่องแก่บุคลากร จัดทำแนวทางการบันทึกเวชระเบียนร่วมระหว่างแพทย์และผู้ให้รหัสโรค และพัฒนาระบบตรวจสอบเวชระเบียนก่อนส่งข้อมูลไปยังหน่วยงานภายนอก เพื่อยกระดับความถูกต้องของข้อมูลและเพิ่มประสิทธิภาพในการจัดการด้านงบประมาณของโรงพยาบาลชุมชน