Препараты железа и стимуляторы эритропоэза в комплексе интенсивной терапии послеродовых кровотечений: байесовский сетевой метаанализ

Актуальность. Частота послеродовой анемии колеблется от 20 до 40%. Данные о применении эритропоэтина для лечения постгеморрагической анемии у родильниц ограничены. Цель исследования. Провести количественную оценку и согласованное ранжирование относительной эффективности различных комбинаций препаратов железа и стимуляторов эритропоэза при интенсивной терапии послеродовых кровотечений. Методы. В биомедицинских базах данных проведен поиск исследований, изучавших эффективность внутривенных и/или пероральных препаратов железа в комбинации с эритропоэтином или без него для коррекции послеродовой анемии. Стратегия сравнения – ферротерапия сульфатом железа (SulfatFe). Первичные конечные точки: разность концентраций гемоглобина между исходным уровнем и через 5 и 14 суток от начала терапии. Вторичные конечные точки: показатели гематокрита, ретикулоцитов, ферритина крови, насыщения трансферрина на тех же этапах. Дизайн: систематический обзор, байесовский сетевой метаанализ случайных эффектов, дополненный частотным подходом и сетевой метарегрессией. Результаты. Сетевой метаанализ включал 6 исследований, 279 пациенток. По сравнению с SulfatFe комбинация EPO_SulfatFe обеспечила значимый прирост концентрации гемоглобина на 5-е сутки: MD=9,01 г/л, 95% CrI (0,25;18,90), для остальных вмешательств доказательств недостаточно. По значениям площади под кривой кумулятивного ранжирования SUCRA: наилучший метод EPO_SulfatFe (84,6%), далее EPO_SucrosFe_SulfatFe (58,8%), SucrosFe_SulfatFe (54,3%), наихудшие: Placebo_SucrosFe_SulfatFe (28,5%), SulfatFe (23,7%). На 14-е сутки комбинация EPO_SulfatFe показала максимальный прирост концентрации гемоглобина: MD=10,00 г/л, 95% CrI (0,56;19,70), ранжирование в том же порядке. Результаты сетевой метарегрессии в данной конечной точке по общей дозе SulfatFe к 14-м суткам терапии согласуются с оценками основного метаанализа. Выводы. Сетевой метаанализ показал целесообразность включения стимуляторов эритропоэза в комплекс интенсивной терапии послеродовых кровотечений. Требуются дальнейшие исследования с достаточными объемами выборок, с включением высокодозных препаратов железа в сочетании с EPO. Ключевые слова: послеродовое кровотечение, железодефицитная анемия, эритропоэтин, препараты железа, сетевой метаанализ, непрямое сравнение, смешанное сравнение.研究背景。产后贫血的患病率在20%至40%之间波动。目前关于促红细胞生成素（erythropoietin, EPO）治疗产妇产后出血性贫血的研究数据较为有限。研究目的：对产后出血强化治疗中不同铁剂与促红细胞生成素刺激剂联合方案的相对有效性进行定量评估与一致性排序。研究方法：在生物医学数据库中检索对比静脉及/口服铁剂联合或不联合促红细胞生成素治疗产后贫血的疗效的相关研究，以硫酸亚铁（SulfatFe）方案作为对照策略。主要终点为治疗开始后第5天、第14天的血红蛋白浓度较基线的变化差值；次要终点为同期的血细胞比容、网织红细胞、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度等指标。研究设计：系统综述、贝叶斯随机效应网络meta分析，并辅以频率学派方法与网络meta回归。研究结果：本次网络meta分析共纳入6项研究，涉及279名产妇。与SulfatFe方案相比，EPO联合SulfatFe方案在第5天时可显著提升血红蛋白浓度（均差MD=9.01 g/L，95%可信区间CrI：0.25~18.90），其余干预方案的相关证据尚不充分。基于累积排序曲线下面积（Surface Under the Cumulative Ranking, SUCRA）的排序结果：最优方案为EPO联合SulfatFe（84.6%），依次为EPO联合蔗糖铁（SucrosFe）联合SulfatFe（58.8%）、SucrosFe联合SulfatFe（54.3%），最差方案为安慰剂联合SucrosFe联合SulfatFe（28.5%）、SulfatFe（23.7%）。第14天时，EPO联合SulfatFe方案仍可实现最大的血红蛋白浓度提升（MD=10.00 g/L，95% CrI：0.56~19.70），排序结果与前述一致。针对治疗至第14天时硫酸亚铁总剂量的网络meta回归分析结果，与主meta分析的评估结果一致。研究结论：网络meta分析结果表明，在产后出血的强化治疗方案中加入促红细胞生成素刺激剂具有合理性。未来仍需开展大样本量研究，并纳入高剂量铁剂联合EPO的干预方案。关键词：产后出血、缺铁性贫血、促红细胞生成素（EPO）、铁剂、网络meta分析、间接比较、混合比较。