คะแนนทำนายความเสี่ยงการเกิดภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันในผู้ป่วยวิกฤตศัลยกรรม

ที่มาของการวิจัย: ภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันมีอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยทั่วโลก เช่นเดียวกันกับในผู้ป่วยวิกฤตศัลยกรรม การสร้างคะแนนทำนายความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันสามารถช่วยในการค้นหาผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะดังกล่าว อย่างไรก็ตามคะแนนทำนายความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันส่วนใหญ่สร้างมาจากผู้ป่วยผ่าตัดระบบหัวใจและหลอดเลือด จึงเป็นวัตถุประสงค์ในการวิจัยชิ้นนี้เพื่อที่จะสร้างคะแนนทำนายความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันสำหรับผู้ป่วยวิกฤตศัลยกรรมที่ผ่านการผ่าตัดใหญ่ทั่วไปที่ไม่ใช่การผ่าตัดระบบหัวใจและหลอดเลือดระเบียบวิธีการวิจัย: คะแนนทำนายความเสี่ยงสร้างมาจากฐานข้อมูล Thai Surgical Intensive Care Unit (Thai-SICU) Study คัดเลือกตัวแปรที่ส่งผลต่อภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันด้วยวิธีการวิเคราะห์ถดถอยสหสัมพันธ์แบบพหุ (multivariable regression analysis) เพื่อสร้างคะแนนทำนายการเกิดภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันภายใน 7 วันแรกของการเข้ารับการรักษาตัวในหออภิบาล กำหนดภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันนิยามตามเกณฑ์ซีรัมครีเอตินินของ Kidney Disease Improving Global Outcomes - 2012 (KDIGO - 2012) Guideline คุณสมบัติการจำแนกผู้ป่วยโดยคะแนนทำนายความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันทดสอบโดยพื้นที่ใต้โค้ง (area under the Receiver Operating Curve, AuROC) และจำแนกคะแนนทำนายความเสี่ยงตามโอกาสการเกิดภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันรายงานด้วยค่า positive likelihood ratio (LHR+) ซึ่งประกอบด้วยระดับน้อย (0 - 2.5 คะแนน) ปานกลาง (3.0 - 8.5 คะแนน) และมาก (9.0 - 16.5 คะแนน) ตามลำดับ ผลการศึกษาวิจัย: ผู้ป่วยวิกฤตศัลยกรรมที่ได้รับการคัดเลือกเข้าสู่การสร้างคะแนนทำนายความเสี่ยงมีจำนวนทั้งสิ้น 3,474 ราย โดยมีอุบัติการณ์ของภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันร้อยละ 9.6 (333 ราย) จากการวิเคราะห์ด้วยการวิเคราะห์ถดถอยสหสัมพันธ์แบบพหุพบตัวทำนายซึ่งประกอบด้วย อายุ, ความรุนแรงแรกรับในหออภิบาลประเมินจาก Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) non-renal score, ภาวะพิษเหตุติดเชื้อแรกรับในหออภิบาล, การผ่าตัดแบบฉุกเฉิน, ปริมาตรเลือดที่สูญเสียระหว่างการผ่าตัด, และปริมาตรปัสสาวะระหว่างการผ่าตัด ปัจจัยเหล่านี้นำมาสร้างคะแนนทำนายความเสี่ยงที่มีคะแนนเต็มรวมเท่ากับ 16.5 คะแนน โดยมีความสารถในการจำแนกภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันในผู้ป่วยวิกฤตศัลยกรรมรายงานด้วย AuROC มีค่าเท่ากับ 0.839; 95%CI, 0.825-0.852 การทดสอบความเที่ยงตรงภายในด้วยวิธีการ bootstrapping จำนวน 1,000 รอบ มีค่า AuROC เท่ากับ 0.821; 95%CI, 0.797-0.845 และมีค่า AuROC เท่ากับ 0.706; 95%CI, 0.638-0.768 จากการทดสอบความเที่ยงตรงภายนอก สำหรับค่า LHR+ ต่อการเกิดภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันแบ่งเป็นระดับน้อย ปานกลาง มาก และมากที่สุดมีค่า 0.117 (0.063-0.200), 0.927 (0.745-1.148), และ 6.126 (4.752-7.877) ตามลำดับ สรุปผลการวิจัย: คะแนนทำนายความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันที่สร้างขึ้นสำหรับผู้ป่วยวิกฤตศัลยกรรมที่ผ่านการผ่าตัดใหญ่ยกเว้นการผ่าตัดระบบหัวใจและหลอดเลือดมีคุณสมบัติค่อนข้างดี โดยผู้วิจัยหวังว่าคะแนนทำนายความเสี่ยงที่สร้างขึ้นนี้สามารถช่วยในการค้นหาผู้ป่วยวิกฤตศัลยกรรมที่เสี่ยงต่อภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน ซึ่งคะแนนทำนายความเสี่ยงที่ได้สร้างขึ้นนี้น่าจะสามารถประกอบการตัดสินใจในการให้การดูแลรักษาอย่างใกล้ชิดตั้งแต่ช่วงระหว่างการผ่าตัดและในช่วงที่เข้ารับการรักษาตัวในหออภิบาล

研究背景：急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）的全球发病率呈上升趋势，外科重症患者群体亦不例外。构建急性肾损伤风险预测评分，可有效识别该病症的高危人群。然而，当前多数急性肾损伤风险预测评分均基于心脏外科患者构建，因此本研究旨在为接受非心脏外科大型手术的外科重症患者，构建专属的急性肾损伤风险预测评分。
研究方法：本研究的风险预测评分基于泰国外科重症监护病房（Thai Surgical Intensive Care Unit, Thai-SICU）研究数据库构建。采用多变量回归分析筛选与急性肾损伤相关的预测变量，以构建患者入住重症监护病房前7日内发生急性肾损伤的风险预测评分。急性肾损伤的定义参照2012年全球肾脏病预后组织（Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO - 2012）指南的血清肌酐标准。本研究采用受试者工作特征曲线下面积（Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve, AuROC）评估该风险预测评分的患者区分能力，并以阳性似然比（positive likelihood ratio, LHR+）划分急性肾损伤发生风险等级，依次为低危（0~2.5分）、中危（3.0~8.5分）、高危（9.0~16.5分）。
研究结果：本研究共纳入3474例外科重症患者，其中急性肾损伤发病率为9.6%（333例）。经多变量回归分析筛选出的独立预测变量包括：年龄、入住重症监护病房时的非肾脏器官序贯器官衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）、入住时的脓毒症状态、急诊手术史、术中失血量以及术中尿量。基于上述变量构建的风险预测评分总分为16.5分，其区分急性肾损伤的AuROC值为0.839；95%置信区间（CI）为0.825~0.852。通过1000次自举法（bootstrap）进行内部验证，其AuROC值为0.821；95%CI为0.797~0.845；外部验证的AuROC值为0.706；95%CI为0.638~0.768。不同风险等级对应的阳性似然比分别为：低危组0.117（95%CI 0.063~0.200）、中危组0.927（95%CI 0.745~1.148）、高危组6.126（95%CI 4.752~7.877）。
研究结论：本研究构建的针对非心脏外科大型手术的外科重症患者的急性肾损伤风险预测评分，具备较好的区分性能。本研究团队期望该评分可助力识别急性肾损伤高危的外科重症患者，为术中及重症监护期间的精细化护理决策提供科学依据。