Meningoencéphalocèles fronto-ethmoïdaux : Évaluation d’un programme d’enseignement chirurgical réalisé pendant 12 ans au Cambodge

Objectifs : les méningoencéphalocèles fronto-ethmoïdaux affectent surtout les populations pauvres des pays en voie de développement comme le Cambodge. À la demande de certains chirurgiens locaux, nous avons développé sur 12 ans (2004-2016) un programme d’enseignement pour permettre la prise en charge chirurgicale de cette affection par les Khmers eux-mêmes. Dans cette communication, nous évaluons les résultats globaux des patients opérés exclusivement par les Khmers et discutons de différents aspects de l’enseignement chirurgical dans les pays en voie de développement.
Méthodes : avec l’aide du « Children Surgical Center » à Phnom Penh et de « Médecins du Monde », nous avons formés, dans les premières années de ce programme (2004-2009) lors de missions biannuelles, des chirurgiens Khmers à la prise en charge globale de ces malformations (apprentissage théorique, consultations, opérations et suivis conjoints, gestion des complications). Dans la seconde partie (2010-2016), les chirurgiens Khmers opéraient seuls ces malformations tout au long de l’année et les résultats (chirurgicaux et questionnaires de qualité de vie) étaient évalués lors de nos missions biannuelles.
Résultats : de 2010 à 2016, les chirurgiens Khmers ont opéré seuls 100 patients (âge moyen 12 ans) par une voie coronale et faciale avec un équipement limité. L’organisation du suivi post opératoire chez ces personnes à revenu très limité a été probablement la partie la plus difficile de ce programme d’enseignement. Neuf patients ont été perdus dans ce suivi. Parmi les autres, selon les critères des chirurgiens, un a eu un résultat « pire » qu’avant l’intervention, 12 « mauvais », 27 « moyens » et 51 « bons » résultats. En tout 20 patients ont eu des complications post opératoires dont la plus fréquente était la fuite de liquide céphalorachidien. Les patients ont eu tendance à avoir une opinion meilleure que celle des chirurgiens sur les résultats de leur opération. L’évaluation des questionnaires confirme que les méningoencéphalocèles fronto-ethmoïdaux ont des retentissements sociaux et scolaires importants qui ne peuvent être que partiellement résolus par une chirurgie correctrice. À la fin de ce programme, les chirurgiens locaux étaient capables d’opérer ces méningoencéphalocèles sans assistance étrangère et le nombre de chirurgies effectuées a augmenté chaque année.
Conclusions : nous pensons que la réalisation d’un programme humanitaire d’enseignement chirurgical dans des pays en voie de développement repose sur une évaluation initiale des besoins. Nous conseillerons de se focaliser sur une (ou quelques) pathologie précise, sélectionnée, de traitement assez aisé et chez des patients avec une bonne espérance de vie une fois opérés. L’évaluation des résultats est fondamentale comme d’ailleurs l’est la réalisation d’une base de données des patients opérés. Les acteurs d’un tel programme doivent comprendre qu’il nécessitera des efforts prolongés pour être mené à son terme.

研究目的：额筛型脑膜脑膨出（fronto-ethmoidal meningoencephalocele）主要累及柬埔寨等发展中国家的贫困人群。应部分当地外科医师的请求，我们在2004至2016年的12年间开发了一项培训项目，以帮助高棉本土外科医师掌握该疾病的外科诊疗技术。本文旨在评估仅由高棉医师完成手术的患者的整体疗效，并探讨发展中国家外科培训的多个维度。

研究方法：在金边儿童外科中心（Children Surgical Center）与世界医生组织（Médecins du Monde）的协助下，本项目前半段（2004-2009）通过每半年一次的援外医疗任务，对高棉外科医师开展该类畸形的全流程诊疗培训，包括理论学习、门诊接诊、联合手术与随访以及并发症处理。项目后半段（2010-2016），高棉外科医师可全年独立完成此类畸形的手术治疗，我们则通过每半年一次的援外任务评估手术疗效与患者生活质量问卷结果。

研究结果：2010至2016年间，高棉外科医师凭借有限的设备，通过冠状面部联合入路独立完成了100例手术，患者平均年龄为12岁。针对这类低收入人群的术后随访管理，或许是本培训项目中难度最大的环节，共有9例患者失访。在其余患者中，根据外科医师的评估标准，1例术后疗效较术前“更差”，12例为“较差”，27例为“一般”，51例为“良好”。总计20例患者出现术后并发症，其中最常见的为脑脊液（liquide céphalorachidien）漏。患者对手术疗效的评价往往优于外科医师的评估。生活质量问卷评估结果证实，额筛型脑膜脑膨出会对患者的社会功能与学业表现造成显著影响，而矫正手术仅能部分改善此类问题。本项目结束时，当地外科医师已能够独立开展此类脑膜脑膨出手术，无需外籍医师协助，且年手术量逐年递增。

结论：我们认为，在发展中国家开展外科培训的人道主义项目，需先对当地需求进行初始评估。我们建议优先聚焦于一种（或数种）经筛选的、治疗难度适中且术后患者预期寿命良好的特定疾病。疗效评估与建立手术患者数据库同样至关重要。此类项目的参与者需认识到，项目的成功落地需要长期持续的投入。