基于医保大数据反欺诈住院监管模型的数据技术算法

一、数据存储与组织方式 本模型基于医保数据中台已治理的医保结算数据，采用关系型数据库+MPP分析型数据库混合存储架构。核心明细数据存储于关系型数据库，按就诊信息、结算信息、费用明细三类主题以二维表形式组织，通过SQL实现查询与关联；大规模历史数据经ETL同步至MPP分析库，按机构、参保人、时间等维度分区存储，支持聚合分析与建模。 二、主要数据表及字段说明 就诊信息表：主键为就诊流水号，含参保人ID、机构编码、就诊类型、入院/出院时间、主要诊断编码(ICD-10)、其他诊断编码、住院天数、入院/出院方式、科室编码等字段，用于识别住院行为与诊断合理性。 结算信息表：主键为结算流水号，外键就诊流水号，含参保人ID、机构编码、费用总额、统筹支付、个人自付、大病支付、医疗救助、起付线、封顶线、结算时间、结算状态等字段，用于费用结构与异常检测。 费用明细表：主键为费用明细流水号，外键结算流水号，含项目编码/名称/类别、数量、单价、金额、医保支付金额、自费金额、处方日期、执行科室编码等字段，用于项目频次与用药合理性分析。 三表通过主外键关联，支持多表联合查询与模型特征构建。

搜集汇总

背景与挑战

背景概述

该数据集围绕医保大数据反欺诈住院监管模型的数据技术算法，采用关系型数据库与MPP分析型数据库混合存储架构，以就诊信息、结算信息、费用明细三类主题表组织数据。三表通过主外键关联，支持多表联合查询与模型特征构建，可用于住院行为识别、费用异常检测以及项目频次和用药合理性分析。